日前，國務院辦公廳下發(fā)的《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》開啟我國醫(yī)?；鸬恼w改革，作為人民群眾“看病錢”、“救命錢”的醫(yī)療保障基金(以下簡稱醫(yī)?；?，將建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度，厘清待遇支付邊界，并完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制，加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用。

同時，有業(yè)內(nèi)人士透露，基礎用藥目錄將迎來調(diào)整，基藥將與慢病長處方結(jié)合，建立基藥核心用藥目錄。未來隨著基藥帶量采購和醫(yī)保支付標準統(tǒng)一列入日程，中國醫(yī)藥市場變局將進一步加劇。

構(gòu)建全領域、全流程的醫(yī)保基金安全防控機制

《意見》指出，基本醫(yī)療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩(wěn)步提升，但受監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴峻。

因此，《意見》提出，將加快推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我國醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員，公共經(jīng)濟學研究室主任王震表示，《意見》提出構(gòu)建全領域、全流程的基金安全防控機制，將監(jiān)管的觸角遍及醫(yī)?；鸬母鱾€環(huán)節(jié)，整合政府、行業(yè)、社會各個相關領域的監(jiān)管力量，這是基金監(jiān)管體制和機制的改革與創(chuàng)新。

中國社會保障學會會長鄭功成表示，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”和“救命錢”，一定要管好用好，要堅持完善法治、依法監(jiān)管。在我國的社會保障體系中，醫(yī)療保障肩負著解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂的重要職責，直接關乎所有人切身利益。而醫(yī)?；鹗侵吾t(yī)療保障制度的物質(zhì)基礎，其安全與否決定著醫(yī)保制度能否健康持續(xù)發(fā)展，更直接影響到全民醫(yī)療保障權益能否得到充分有效的落實。

“但我們也應看到，當前我國醫(yī)保制度體系尚未最終成熟、定型，醫(yī)保領域中存在的各種違法違規(guī)現(xiàn)象并不罕見，醫(yī)保基金成了一些機構(gòu)與個人分而食之的‘唐僧肉’。”

有數(shù)據(jù)顯示，2019年各級醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)26.4萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關357家;各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，暫停結(jié)算6595人、移交司法機關1183人;全年共追回資金115.56億元。

鄭功成認為，導致醫(yī)?；鹛幱诓话踩珷顟B(tài)的原因是多方面的，最關鍵的是醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系不健全，加之以往醫(yī)保管理體制分割以及與醫(yī)療、醫(yī)藥之間缺乏有效聯(lián)動，致使醫(yī)?；鸨O(jiān)管局部問題時有發(fā)生。

因此，此次《意見》指出，加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設，嚴格落實政務信息系統(tǒng)整合共享要求，加強部門間信息交換和共享，避免重復建設。并建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應用。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。

加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應依法做出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)(經(jīng)營)資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。

多地加大對醫(yī)保騙保打擊

今年4月，山西省醫(yī)保局發(fā)布通知，9月底前全省將對全部定點醫(yī)藥機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，并進行以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)為重點的專項治理;河北省醫(yī)保局同樣印發(fā)通知，分推送提醒、實施約談、全面整改三個階段建立定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用指標異常增長預警提醒制度，依托“河北省醫(yī)療保障局交互平臺”，按照機構(gòu)級別、類別等每季度推送異常指標提醒信息。

7月8日，江蘇省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委發(fā)出通知，將在全省所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開展違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ椫卫硇袆?。此次治理的主要內(nèi)容是定點醫(yī)療機構(gòu)的不合理收費問題、串換項目(藥品)問題、不規(guī)范診療問題、虛構(gòu)服務問題等。覆蓋范圍為2018年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)療行為和醫(yī)療費用。

7月14日，湖北咸寧市醫(yī)療保障局召開2020年“打擊欺詐騙保維護基金安全”警示教育約談會暨定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務協(xié)議簽訂會議。會上集中約談市直223家定點醫(yī)藥機構(gòu)，各定點公立醫(yī)院分管院長和醫(yī)保辦負責人、定點民營醫(yī)院、門診、診所、定點連鎖藥店、定點單體藥店主要負責人，以及承保商業(yè)保險公司分管負責人和業(yè)務經(jīng)理參加約談。

此次約談重點圍繞深刻把握打擊欺詐騙保的重要意義、規(guī)范使用醫(yī)保基金、醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾、嚴格落實醫(yī)?；疬\行管理政策等內(nèi)容開展警示教育，督促兩定機構(gòu)和承保商業(yè)保險公司規(guī)范服務行為，切實保障廣大參保群眾的切身利益。會議還組織學習了國家有關政策文件精神，部署兩定機構(gòu)自查自糾工作進行，通報打擊欺詐騙保專項治理行動中查處的典型案例，解讀并集中簽訂了定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務協(xié)議。

打擊騙保高壓態(tài)勢的主要原因是醫(yī)保資金“跑冒滴漏”嚴重。有數(shù)據(jù)顯示，截至2019年，我國醫(yī)保基金的支出規(guī)模達到2萬億元，而在幾年前的手工審核時代，曾有地方醫(yī)保局局長估算，“跑冒滴漏”比例在10%左右。有業(yè)內(nèi)人士表示，騙保成本低，監(jiān)管難度大，追回的資金很有限。

的確，近年來我國藥不對癥、重復開藥、過量開藥等騙保事件屢見不鮮。2019年1月，有媒體發(fā)文稱北大國際醫(yī)院一名副院長曾指示相關科室醫(yī)生，將自己虛假診斷為“癡呆”，并多次刷醫(yī)?？ㄩ_藥。并有人舉報該院肛腸外科一名副主任醫(yī)師會根據(jù)患者是否持醫(yī)保結(jié)算來增減病癥。

監(jiān)管升級 帶量采購加速推進

“《意見》可以說是我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設的一個‘里程碑’。”王震表示，此次《意見》不僅為提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平和能力提供了依據(jù)，同時也對醫(yī)療服務供給方、藥品藥械供應商產(chǎn)生重大影響，是重構(gòu)行業(yè)生態(tài)的重大舉措。

王震坦言，我國的醫(yī)?；鸨O(jiān)管長期停留在“手工作業(yè)”時代，人工審核、人工稽查與醫(yī)保業(yè)務量的快速增長極不匹配?！兑庖姟窂娬{(diào)要加大數(shù)據(jù)應用，建立和完善醫(yī)保職能監(jiān)控系統(tǒng)，使醫(yī)保基金的監(jiān)管從事后抽查審核逐步走向強化事前、事中監(jiān)管。

事實上，此次意見明確，將加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。同時，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告制度。建立醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)。

同時，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度，建立和完善定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理和退出機制。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。

鄭功成表示，健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度，必須堅持法治原則。醫(yī)保領域的欺詐現(xiàn)象及各種損害醫(yī)?；鸢踩男袨?，都是以小團體利益侵蝕公共利益、以個體利益損害群體利益的違法違規(guī)行為。應當加快醫(yī)療保障領域的法治建設步伐，包括盡快制定醫(yī)療保障基本法和醫(yī)?；鸨O(jiān)管法規(guī)，真正做到以法定制、依法監(jiān)管。優(yōu)先制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政法規(guī)十分必要，以此進一步明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管的行政體制、部門聯(lián)動機制、監(jiān)管程序、法定手段、申訴途徑，以及司法介入、社會監(jiān)督等，為全面推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供具體依據(jù)。

事實上，在深化改革方面，《意見》還明確深化醫(yī)保支付方式改革，加強基金預算管理和風險預警。建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權限。加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用，強化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎。

深化醫(yī)藥服務供給側(cè)改革。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術。不斷完善以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。